Solicitação de Orçamento

Campos (*) são obrigatórios

Solicitação

*Procedimento

Data da Cirurgia

Possui médico de preferência para realizar o procedimento?

Possui médico anestesista de preferência para realizar o procedimento?

Código TUSS

Quantidade de
diárias Enfermaria:

Quantidade de
diárias Apartamento:

Quantidade de
diárias Dif. de Acomodação:

Quantidade de
diárias UTI:

*Anexar imagem da solicitação médica para o procedimento cirúrgico.

Dados do Paciente

*Nome do Paciente

*CPF Paciente

RG Paciente

Telefone Paciente

Data Nascimento Paciente

Sexo

*Anexar documentos do Paciente(RG/CPF)

Dados do Solicitante

Grau de Parentesco

*Nome do Solicitante

*CPF Solicitante

RG Solicitante

Telefone Solicitante

Data Nascimento Solicitante

*Email Solicitante

O usuário manifesta livre, incondicionada, informada e inequívoca AUTORIZAÇÃO e concorda com o tratamento dos seus dados pessoais pelo Instituto de Urologia e Nefrologia LTDA - Hospital do Rim, na forma da LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2020).