Solicitação de Prontuário

Dados da Solicitação

Tipo da Solicitação
Cópia Integral do prontuário médicoCópia parcial do prontuário médico

Período da solicitação

*Descreva o motivo da solicitação

Dados do Paciente

*Nome do Paciente

*CPF Paciente

RG Paciente

Telefone Paciente

Data Nascimento Paciente

*Anexar documentos do Paciente(RG/CPF)

Dados do Solicitante

Grau de Parentesco

*Nome do Solicitante

*CPF Solicitante

RG Solicitante

Telefone Solicitante

Data Nascimento Solicitante

*Email Solicitante

Anexar documentos do Solicitante(RG/CPF)

Obs: O prazo de entrega do prontuário é de até 10 dias de acordo com o Art. 88 do Código de Ética Médica e
Resolução 1.605/2000 do Conselho Federal de Medicina.

O usuário manifesta livre, incondicionada, informada e inequívoca AUTORIZAÇÃO e concorda com o tratamento dos seus dados pessoais pelo Instituto de Urologia e Nefrologia LTDA - Hospital do Rim, na forma da LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2020).